วันนี้มาอัพเดทข้อมูล เกี่ยวกับการขอสิทธิและเงินชดเชยสำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่อยู่ในวัยทำงาน มีการประกันตนกับกองทุนประกันสังคมไว้ แล้วเกิดอัมพฤกษ์อัมพาตเฉียบพลัน เพื่อเป็นประโยชน์สำหรับผู้ป่วยค่ะ 

สิทธิประโยชน์ของ “ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง” จากกองทุนประกันสังคม หากทุพพลภาพจะได้รับอะไรบ้าง? 

ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะทุพพลภาพ เข้าหลักเกณฑ์ การบาดเจ็บของสมอง เป็นเหตุให้สูญเสียความสามารถของอวัยวะร่างกายจนไม่สามารถประกอบกิจวัตรประจำวันได้และต้องมีผู้อื่นช่วยดูแล จะได้รับการคุ้มครองสิทธิ มีเงินสนับสนุนค่าฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ รวมถึงชดเชยรายได้ ดังสรุปนี้ค่ะ 

เลือกอ่านที่สนใจ

• สิทธิการรักษาพยาบาลในช่วงเจ็บป่วยฉุกเฉิน 

• กรณีทุพพลภาพ

• ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ 

• ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพทางอาชีพ

• ค่าพาหนะกรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์

• เงินทดแทนการขาดรายได้ พร้อมขั้นตอนการยื่นขอ

• สรุปส่งท้าย

1. สิทธิการรักษาพยาบาลในช่วงเจ็บป่วยฉุกเฉิน 

ประสบอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน

• กรณีเข้ารักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลรัฐ:
• ผู้ป่วยนอก (OPD) เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ตามที่จ่ายจริง
• ผู้ป่วยใน (IPD) เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ตามที่จ่ายจริง ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ทั้งนี้ไม่นับรวมวันหยุดราชการและวันหยุดนักขัตฤกษ์
• กรณีเข้ารักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลเอกชน:
• ผู้ป่วยนอก (OPD) เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ตามที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาท หรือ เกิน 1,000 บาทได้ หากมีการตรวจรักษาตามรายการในประกาศของคณะกรรมการการแพทย์
• ผู้ป่วยใน (IPD) 
• กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท ค่าห้องและค่าอาหาร ไม่เกินวันละ 700 บาท 
• กรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกค่ารักษาพยาบาล ค่าห้อง และค่าอาหาร ได้รวมไม่เกินวันละ 4,500 บาท 
• ผ่าตัดใหญ่ เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท 
• ค่ายา และค่าอุปกรณ์ เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท 
• ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และค่าเอกซเรย์ เบิกได้ไม่เกิน 1,000 บาท

ประสบอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต

เข้ารับบริการทางการแพทย์ที่สถานพยาบาลใกล้เคียงได้ทุกแห่ง โดยไม่ต้องสำรองค่าใช้จ่าย ภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง ทั้งนี้ นับรวมวันหยุดราชการและวันหยุดนักขัตฤกษ์

2. กรณีทุพพลภาพ

เงินทดแทนการขาดรายได้

• ทุพพลภาพระดับเสียหายไม่รุนแรง รับเงินทดแทนการขาดรายได้ 30% หรือในส่วนที่ลดลง ไม่เกิน 30% ของค่าจ้างรายวันตามมาตรา 57 ไม่เกิน 180 เดือน
• ทุพพลภาพระดับเสียหายรุนแรง รับเงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้างรายวันตามมาตรา 57 ตลอดชีวิต

ค่าบริการทางการแพทย์ในผู้ป่วยทุพพลภาพ*

กรณีเจ็บป่วยปกติ:

• เข้ารักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลรัฐ – ผู้ป่วยนอก (OPD) รับค่าบริการทางการแพทย์ตามที่จ่ายจริง และผู้ป่วยใน (IPD) เข้ารับบริการได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย
• เข้ารักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลเอกชน – ผู้ป่วยนอก (OPD) รับค่าบริการทางการแพทย์ตามที่จ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท และผู้ป่วยใน (IPD) ไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท

กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต:

เข้ารับบริการทางการแพทย์ที่สถานพยาบาลใกล้เคียงได้ทุกแห่ง โดยไม่ต้องสำรองค่าใช้จ่าย ภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง นับรวมวันหยุดราชการและวันหยุดนักขัตฤกษ์

3. ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ 40,000 บาท

เพื่อช่วยฟื้นฟูสมรรถภาพการทำงาน และหากมีความจำเป็นให้จ่ายเพิ่มได้ ไม่เกิน 140,000 บาท แต่รวมกันแล้วไม่เกิน 180,000 บาท (ตามคณะกรรมการแพทย์พิจารณา) 

การฟื้นฟูสมรรถภาพการทำงาน ดังนี้ 

ด้านเวชศาสตร์ฟื้นฟู

• กายภาพบำบัด ไม่เกิน 200 บาท/วัน
• กิจกรรมบำบัด ไม่เกิน 100 บาท/วัน
• รวมแล้วไม่เกิน 24,000 บาท

4. ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพทางอาชีพ ฟรี

ทางประกันสังคมมีหลักสูตรให้ผู้ทุพพลภาพ เลือกได้ตามความถนัด 22 หลักสูตร โดยเข่าร่วมที่ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานทั่วประเทศ 

ลูกจ้างจะได้รับค่าฟื้นฟูและจะต้องรับการฟื้นฟูที่ศูนย์ต่อไปนี้เท่านั้น 

• ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 1 จ.ปทุมธานี
• ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 2 จ.ระยอง
• ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 3 จ.เชียงใหม่
• ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 4 จ.ขอนแก่น
• ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 5 จ.สงขลา

5. ค่าพาหนะกรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์

ค่าพาหนะกรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายไม่เกิน เดือนละ 500 บาท 

6. เงินทดแทนการขาดรายได้ พร้อมขั้นตอนการยื่นขอ

ผู้ประกันตนจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้างตลอดชีวิต

ขั้นตอนการยื่นขอเงินทดแทนการขาดรายได้

ผู้ประกันตนทุกมาตราสามารถดาวน์โหลดเอกสารแบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส.2-01) ได้ที่เว็บไซต์ www.sso.go.th พร้อมแนบเอกสารประกอบเพื่อยื่นขอเงินทดแทนการขาดรายได้ ซึ่งได้แก่

• ใบรับรองแพทย์
• หนังสือรับรองจากนายจ้าง
• สำเนาบัตรประชาชน
• สถิติวันลาป่วยของผู้ยื่นคำขอ
• หลักฐานอื่น ๆ ที่ทางเจ้าหน้าที่ขอเพิ่มเติมเพื่อประกอบการพิจารณา
• สำเนาบัญชีเงินฝากออมทรัพย์ของธนาคารหน้าแรก

หลังจากเตรียมเอกสารเรียบร้อยแล้วให้ส่งไปรษณีย์ไปที่สำนักงานประกันสังคม โดยผู้ประกันตนต้องยื่นรับผลประโยชน์ทดแทนภายใน 2 ปีเท่านั้น

*ทั้งนี้ ผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่ต่ำกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนทุพพลภาพ (ที่ไม่ได้มีสาเหตุมาจากการทำงาน) จึงจะได้รับสิทธิ

สรุปส่งท้าย

จะเห็นว่าผู้ประกันตน สามารถติดต่อขอรับสิทธิประโยชน์หากเจ็บป่วยได้ ตั้งแต่ช่วงเจ็บป่วยฉุกเฉินเพื่อบรรเทาภาระค่าใช้จ่าย รวมถึงช่วงฟื้นฟูร่างกาย กายภาพบำบัด และเงินชดเชยจากการขาดรายได้ การยื่นขอรับเงินชดเชย มีรายละเอียด กรอบระยะเวลาที่จะยื่นขอได้ จึงต้องศึกษาให้ดี เพื่อไม่ให้เสียโอกาสของผู้ประกันตนนะคะ

สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับประกันสังคมได้ที่ www.sso.go.th หรือโทรสายด่วน 1506 ให้บริการทุกวัน ตลอด 24 ชั่วโมง

หมอจึงหวังว่าบทความนี้จะเป็นประโยชน์ต่อผู้ที่กำลังมองหา ความช่วยเหลือเพื่อบรรเทาความเดือดร้อนและภาระค่าใช้จ่ายในการดูแลคนที่เรารักนะคะ

บทความโดย

หมอมิ้นท์ พญ.วรัชยา วลัยลักษณาภรณ์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านสมองและระบบประสาท