วันนี้ลองมาทำความเข้าใจปัญหาการขับปัสสาวะของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองไปตามสเต็ป ซึ่งสามารถประยุกต์ใช้กับผู้ป่วยสูงวัยทั่วไปที่มีปัญหา หรือผู้ป่วยติดเตียงด้วยภาวะอื่นได้ด้วย

หมอเชื่อว่าคนไข้เองและผู้ดูแลอาจประสบปัญหา การขับปัสสาวะของผู้ป่วยที่เปลี่ยนแปลงไปในช่วงแรกของโรคหลอดเลือดสมอง ทั้งที่ต้องใส่สายสวนปัสสาวะ หรือไม่ต้องใส่สายแต่มีปัสสาวะเล็ด กลั้นไม่อยู่ เป็นต้น

ส่วนมากมักพบปัญหาเหล่านี้ในช่วงแรกของโรค ใช้เวลาสัก1-2 เดือน การควบคุมปัสสาวะมักจะกลับมาสู่ภาวะปกติ

ยกเว้น กรณีที่มีโรคร่วม/เป็นความเจ็บป่วยถาวร สมองส่วนสั่งการในการคุมปัสสาวะเสียหายถาวร ไม่สามารถฟื้นตัวได้ หรือมีโรคร่วม เช่น ต่อมลูกหมากโต เบาหวาน หรือได้ยาบางชนิดที่มีผลต่อการปัสสาวะให้ไม่กลับคืน

"ลักษณะปัญหาที่ผู้ป่วยเองและผู้ดูแลมักพบ หมอขอไล่เรียงตามลำดับเวลา ตั้งแต่ต้นจนจบ เพื่อให้เข้าใจง่าย และสามารถเปิดกลับมาอ่านได้ เมื่อพบปัญหาตามระยะเวลานั้นๆ"

ปัญหาการขับปัสสาวะของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

ช่วงแรก

กระเพาะปัสสาวะหดตัวไม่ดี (hypotonic bladder) 

สิ่งที่พบคือ : จะมีปัสสาวะเล็ดราดจากการไหลท้น (overflow incontinence)

การจัดการ : อาจต้องคาสายสวนปัสสาวะไว้และรีบเอาออกเมื่อหมดความจําเป็นและเพื่อลดการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ

คำอธิบาย : การที่กระเพาะปัสสาวะหดตัวไม่ดี จะทำให้ผู้ป่วยปัสสาวะไม่ออกเพราะกระเพาะปัสสาวะบีบตัวไล่ปัสสาวะออกมาไม่ได้ แต่อย่างไรก็ตาม เมื่อปัสสาวะเก็บในกระเพาะปัสสาวะมากถึงปริมาณหนึ่ง ปัสสาวะก็จะเล็ดราดจากแรงดันภายใน ไหลท้นออกมาตามทางปัสสาวะปกติ คือ รูปัสสาวะได้ 

อันตราย ต้องระวัง : อาจเกิดคำถามที่น่าสนใจว่า หากสามารถไหลออกมาได้ในที่สุด ก็ไม่จำเป็นต้องใส่สายสวนปัสสาวะสิ แต่สิ่งที่ีเกิดขึ้นอาจไม่ตรงไปตรงมาเช่นนั้น เนื่องจากหากมีการไหลท้นออกมาภายนอกได้ ก็มีการไหลท้นกลับเข้าไปในตัวคนไข้ได้ กล่าวง่ายๆคือ ปัสสาวะย้อนทางขึ้นไป ซึ่งการย้อนทางปัสสาวะขึ้นไปนี้ จะนำเชื้อโรคในปัสสาวะที่ร่างกายคนต้องการขับออกมา ย้อนนำเข้าสู่ร่างกายคนไข้ด้วย ทำให้เกิดการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ติดเชื้อเข้ากระแสเลือดได้ และปัญหานี้ก็เป็นปัญหาที่พบบ่อยมาก ในโรคความเจ็บป่วยของผู้สูงวัย

ดังนั้นผู้ป่วยที่กลับบ้านจากโรงพยาบาลในช่วง 5-7 วันแรกนั้น อาจยังต้องคาสายสวนปัสสาวะกลับบ้านไปก่อน เมื่อมาตรวจติดตามหลังออกจากโรงพยาบาล ต้องสอบถามให้แพทย์ประเมิณว่า สามารถถอดสายสวนปัสสาวะได้หรือยัง ซึ่งสามารถประเมิณความพร้อมในการถอดสายสวนปัสสาวะได้ 

ระยะต่อมา

ผู้ป่วยอาจปัสสาวะเล็ดราด กลั้นปัสสาวะไม่ได้แต่ปัสสาวะมักไม่เหลือค้าง 

สิ่งที่พบคือ : ปัสสาวะเล็ดราด เรียกลักษณะนี้ว่า uninhibited หรือ neurogenic overactive bladder 

การจัดการ : หาสาเหตุก่อนแล้วจึงแก้ไขให้ตรงจุด

คำอธิบาย : ภาวะปัสสาวะเล็ดในผู้สูงวัย หรือผู้ป่วยติดเตียง ในระยะนี้ 

เกิดจาก 2 สาเหตุ คือ 

1. เกิดจากสมอง คือ เสียการควบคุมจากสมองส่วนหน้า (frontal lobe)

2. ไม่ได้เกิดจากสมอง คือ อาจเป็นผลจากการเคลื่อนไหวร่างกายที่จํากัด ไม่สามารถลุกขึ้น หรือไม่สามารถบอกความต้องการให้คนอื่นมาช่วยเมื่อรู้สึกอยากถ่ายปัสสาวะ 

อันตราย ต้องระวัง : การดูแลหลัก ในผู้ป่วยที่ปัสสาวะเล็ด คือการรักษาความสะอาดให้ผู้ป่วย ไม่ให้มีปัสสาวะเปราะ กัดผิวหนังบริเวณจุดอับชื้น อันเป็นจุดเริ่มต้นของการเกิดแผลกดทับได้ 

การฝึกการขับถ่ายปัสสาวะ ส่วนใหญ่ผู้ป่วยมักควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะได้เป็นปกติยกเว้นกรณีที่มีโรคร่วม เช่น เบาหวาน ต่อมลูกหมากโต แต่หากเลยช่วยเฉียบพลันหลังเจ็บป่วยแล้ว ยังไม่สามารถกลับมาปัสสาวะได้ปกติ จึงมีบทบาทของการฝึกการขับถ่ายปัสสาวะเริ่มขึ้น

"เป้าหมาย คือให้ผู้ป่วยขับถ่ายปัสสาวะได้ไม่เล็ดราด" 

หลังจากที่เราได้เข้าใจสเตปปัญหาการขับปัสสาวะของผู้ป่วยกลุ่มนี้แล้วนั้น หมอจะมาแนะนำ แนวทางการฟื้นฟูอย่างละเอียด ดังนี้

แนวทางการบําบัดฟื้นฟู 

• ฝึกขับถ่ายปัสสาวะเป็นเวลา (timed voiding) เช่น ทุก 2 ชั่วโมง 

• ถ้าควบคุมได้ จึง ค่อยเพิ่มระยะเวลาเป็นทุก 4 ชั่วโมงจนสามารถขับถ่ายได้ปกติ 

• ถ้าผู้ป่วยพูดไม่ได้ต้อง ฝึกการสื่อสารกับผู้ป่วยโดยสอบถามเปนระยะๆ ว่ารู้สึกปวดอยากขับถ่ายปัสสาวะหรือไม่ 

• งดน้ำดื่มเวลากลางคืน หลังพระอาทิตย์ตกดิน หากต้องทานยาโรคประจำตัว อาจดื่มเพียงจิบปริมาณน้อยเท่านั้น

• ถ้าการฝึกไม่ได้ผล ยังเล็ดราด อาจให้ ยาที่มีฤทธิ์ anticholinergic เช่น amitriptyline, oxybutynin, oxyphencyclimine เป็นต้น โดยต้องอยู่ในคำแนะนำของแพทย์ในการจ่ายยา เนื่องจากต้องมีการติดตาม ปรับยา และหากไม่จำเป็นต้องทานยาอีกต่อไปแล้ว ก็จะได้ทราบได้ว่า สามารถหยุดยาได้ ไม่แนะนำให้ซื้อยาทานเอง เนื่องจากยาเหล่านี้มีฤทธิ์ง่วงซึมหรือผลข้างเคียงอื่นที่ต้องระมัดระวังในการใช้ด้วย 

• ถ้าการฝึกไม่ได้ผล ยังเล็ดราด อาจพิจารณาใช้ผ้ารองซับ ในผู้ป่วยทั้งสองเพศ หรือถุงกักเก็บปสสาวะ แทนในผู้ป่วยชาย 

เมื่อเราเข้าใจปัญหา ระยะการดำเนินโรคแล้ว ก็จะนำไปสู่การรักษาที่ถูกต้องเหมาะสมมากขึ้น อย่าลืมลองนำไปปรับใช้กันนะคะ หมอหวังว่าบทความนี้จะมีประโยชน์สำหรับผู้ป่วยและผู้ดูแลทุกท่านค่ะ 

อ่านเพิ่มเติม

• 4 สาเหตุ! ทำไมผู้สูงวัยถึงปัสสาวะรดที่นอน?
• การกำจัดกลิ่นฉี่ กลิ่นไม่พึงประสงค์ในการดูแลผู้สูงอายุ/ผู้ป่วยติดเตียง
• การดูแลสายสวนปัสสาวะผู้ป่วย

 

บทความโดย

หมอมิ้นท์ พญ.วรัชยา วลัยลักษณาภรณ์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านสมองและระบบประสาท